Senioren beim Kartenspielen im Garten

Qualitätsprüfungen: der „Pflege-TÜV“ des MDK

Um eine gute und passende Pflegeeinrichtung zu finden, brauchen pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen verlässliche und vergleichbare Informationen. Seit 2009 überprüft der MDK im Auftrag der Pflegekassen jedes Jahr die Qualität von Pflegeheimen und Pflegediensten. Auf der Basis der Prüfergebnisse wird die Qualität bewertet.

Einmal pro Jahr findet in allen Pflegeheimen und bei ambulanten Pflegediensten eine Qualitätsprüfung statt. Die Pflegeheime werden unangemeldet geprüft, ambulante Pflegedienste werden einen Tag zuvor informiert. 90 Prozent der Prüfungen führen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung durch, 10 Prozent der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung.

Worauf achtet der MDK bei einer Qualitätsprüfung?

Bei der Qualitätsprüfung in einem  Pflegeheim  oder einer ambulanten Pflegeeinrichtung geht es dem MDK vor allem um eine gute Pflege und medizinische Betreuung. Wie gut werden die pflegebedürftigen Menschen tatsächlich gepflegt?

Beurteilt wird deshalb zum Beispiel:

  • Wie wird im Einzelfall Wundliegen (Dekubitus) oder Stürzen vorgebeugt?
  • Wie werden Patienten mit chronischen Wunden oder mit Schmerzen versorgt?
  • Werden die vom Arzt verordneten Medikamente gegeben?
  • Wissen alle Bescheid, wenn ein Pflegebedürftiger etwas nicht essen oder trinken darf?
  • Erhalten Bewohner mit Demenz ein Betreuungsangebot, das zu ihnen passt?
  • Wie gut ist die Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten?
  • Bekommen die Bewohner genug zu trinken?

Die geschulten MDK-Gutachter überprüfen auch, wie das interne Qualitätsmanagement in den einzelnen Einrichtungen aussieht und wie gut es umgesetzt wird. Denn ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen sind gesetzlich dazu verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen und weiterzuentwickeln.

Die Gutachter des MDK kontrollieren aber nicht nur, sondern weisen die Einrichtungen auch gezielt auf Probleme hin und machen Verbesserungs- oder Lösungsvorschläge.

Seit Oktober 2016 ist die Abrechnungsprüfung Teil der Pflegequalitätsprüfung in den ambulanten Diensten. Im Fokus der Abrechnungsprüfung stehen zwei zentrale Fragen: Wurden die von dem Pflegedienst in Rechnung gestellten Leistungen tatsächlich erbracht? Und wurden sie so erbracht, wie es vertraglich vereinbart war? Hierzu zählt zum Beispiel, ob die Leistung durch eine Pflegefachkraft erbracht worden ist.

In der Regel kommen zwei Pflegefachkräfte mit langjähriger Berufserfahrung und einer Zusatzausbildung im Qualitätsmanagement zu einer Prüfung in die Pflegeeinrichtung. Den Auftrag dafür erhält der MDK von den Landesverbänden der Pflegekassen. Die Prüfungen der Heime finden grundsätzlich unangemeldet statt, um den ganz normalen Alltag unter die Lupe zu nehmen. Aus organisatorischen Gründen wird die Prüfung der ambulanten Pflegedienste am Tag zuvor angekündigt. Anlassprüfungen erfolgen auch in der ambulanten Pflege unangekündigt. Die Prüfungen dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Bei den Prüfungen werden die Mitarbeiter der Pflegeeinrichtungen fachlich beraten.

Für die Qualitätsprüfung gelten überall in Deutschland die gleichen Regeln. Es gibt einen umfangreichen Katalog von verbindlichen Qualitätskriterien, die Punkt für Punkt kontrolliert und bewertet werden. Die Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen haben diese Prüfmaßstäbe gemeinsam festgelegt.

Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK bewerten einzelne Kriterien und ordnen sie in stationären Enirichtungen fünf  und in ambulanten vier größeren Qualitätsbereichen zu.

Qualitätsbereiche stationäre Einirchtungen:

1. Pflege und medizinische Betreuung

2. Umgang mit demenzkranken Bewohnern

3. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung

4. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene

5. Befragung der Bewohner

Qualitätsbereiche ambulante Einrichtungen:

1. Pflegerische Leistungen

2. Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen

3. Dienstleistung und Organisation

4. Befragung der Kunden

Die Gutachterinnen und Gutachter sprechen bei jeder Qualitätsprüfung auch mit einigen der Pflegebedürftigen. Diese Stichprobe wird nach bundesweit einheitlichem Zufallsprinzip ausgewählt. Die Ergebnisse dieser Versichertenbefragung fließen nicht in die Gesamtnote ein, sondern werden gesondert ausgewiesen.

Alle Qualitätsprüfungen haben zum Ziel, die Qualität der Pflege in den Einrichtungen zu sichern und fortlaufend zu verbessern. Den Auftrag zur Prüfung erteilt die Pflegekasse. Es gibt drei unterschiedliche Formen für eine Qualitätsprüfung:

  • Eine Regelprüfung findet einmal pro Jahr statt.
  • Eine Anlassprüfung wird aus einem konkreten Grund, beispielsweise aufgrund einer Beschwerde, durchgeführt.
  • Eine Wiederholungsprüfung kann in einem gewissen zeitlichen Abstand nach einer Regel- oder Anlassprüfung erfolgen, um festzustellen, ob beanstandete Mängel zwischenzeitlich behoben worden sind.

Aus einer Prüfung resultieren zwei Berichte:

Prüfbericht
Für die Landesverbände der Pflegekassen erstellen die MDK-Gutachter und -Gutachterinnen innerhalb von drei Wochen einen Prüfbericht. Er enthält Stärken und Schwächen der Pflegeeinrichtung und eventuell empfohlene Maßnahmen zur Verbesserung. Auch die Pflegeeinrichtung und die Heimaufsicht bekommen den Prüfbericht und haben Gelegenheit zur Stellungnahme. Bestehen gravierende Qualitätsmängel, erteilen die Landesverbände der Pflegekassen der Pflegeeinrichtung einen Bescheid, in dem die Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung inklusive Fristen mitgeteilt werden. Im Rahmen einer Wiederholungsprüfung kann geprüft werden, ob die Maßnahmen umgesetzt worden sind.

Transparenzbericht und Pflegenoten
Damit Verbraucher die Leistungen einzelner Einrichtungen besser beurteilen und vergleichen können, hat der Gesetzgeber 2009 die Transparenzberichte eingeführt. Sie werden veröffentlicht. Dazu gehen die Ergebnisse der einzelnen Prüfkriterien (Transparenzkriterien) an die Landesverbände der Pflegekassen und werden in einen Transparenzbericht übertragen. Innerhalb von vier Wochen kann die Pflegeeinrichtung eventuell auftretende strittige Fragen klären. Anschließend wird der Transparenz- bericht inklusive der Noten für die Qualität der Pflegeleistungen von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet und durch Aushang im Pflegeheim veröffentlicht.

Die Verbände der Pflegekassen veröffentlichen die Ergebnisse der Prüfungen mit den Pflegenoten im Internet.

Hier finden Sie die Informationen der Pflegekassen:

Seit Oktober 2016 ist die Prüfung von Abrechnungen verpflichtender Bestandteil der jährlichen Qualitätsprüfungen des MDK nach dem Pflegeversicherungsgesetz bei ambulanten Pflegediensten. Seit Januar 2018 werden dabei auch Abrechnungen geprüft, bei denen es ausschließlich um Leistungen der Häuslichen Krankenpflege geht. Dabei handelt es sich um Leistungen, die nur von der Krankenversicherung und nicht von der Pflegeversicherung bezahlt werden. Das sind zum Beispiel Medikamentengaben, Insulininjektionen, das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, aufwändige Verbandwechsel und Leistungen der Intensivpflege, wie die Langzeitbeatmung.

Außerdem führt der MDK seit Januar 2018 auch Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach dem Krankenversicherungsgesetz bei Leistungserbringern durch, die ausschließlich Leistungen der Häuslichen Krankenpflege anbieten. Dabei geht es vor allem um spezialisierte Pflegedienste, die außerklinische Intensivpflege wie die Beatmung anbieten. Die erweiterten Kontrollmöglichkeiten hat der Gesetzgeber mit den Pflegestärkungsgesetzen II und III auf den Weg gebracht. Hintergrund waren Medienberichte und Erkenntnisse über Fälle von kriminellem Abrechnungsbetrug in der Pflegebranche.

Die MDK-Prüfer sehen sich Rechnungen an, die diejenigen Pflegebedürftigen betreffen, bei denen auch die Versorgungsqualität vor Ort geprüft wird. Die MDK-Mitarbeiter kontrollieren, ob die Angaben in den Rechnungen plausibel sind zu den Angaben in anderen Unterlagen des Pflegedienstes wie Dienst- und Einsatzpläne, Handzeichenlisten und Durchführungsnachweise. Zusätzlich befragen die Prüfer die Pflegebedürftigen oder ihre Angehörigen und den Pflegedienst.

Die überwiegende Mehrheit der ambulanten Pflegedienste arbeitet gut, seriös und zuverlässig. Die Dienste rechnen ordentlich ab und handeln weder in betrügerischer Absicht noch kriminell. Es gibt daher keine Veranlassung, eine ganze Branche unter Verdacht zu stellen.

Fast alle Pflegeeinrichtungen werden inzwischen mit „sehr gut“ oder „gut“ bewertet. Woran liegt das? Die Pflegenote ergibt sich aus der Bewertung und Gewichtung von zahlreichen Einzelpunkten. Pflege und medizinische Betreuung spielen eine große Rolle. Mängel können aber durch besondere Leistungen in anderen Bereichen ausgeglichen werden. Deshalb ist der Blick auf die Bewertung einzelner Leistungen im Transparenzbericht wichtiger als die Gesamtnote.

Pflegenoten entsprechen nur auf den ersten Blick den Schulnoten. Ein Schüler bekommt ein „sehr gut“ für eine überdurchschnittliche Leistung. Eine Pflegeeinrichtung bekommt ein „sehr gut“ dagegen bereits, wenn sie Mindeststandards erfüllt.

Transparenzbericht und Pflegenoten sind deshalb nur ein erster Anhaltspunkt. Sie ersetzen ebenso wenig wie Testberichte oder Online-Portale den ganz persönlichen Eindruck vor Ort.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ist die „Schiedsstelle Qualitätssicherung“ seit Januar 2016 in einen neuen Qualitätsausschuss umgewandelt worden. Der Ausschuss hat die Aufgabe, die Qualitätsprüfung und die Pflegenoten weiterzuentwickeln. Vorgesehen ist, die Pflegenoten für den stationären Bereich im Jahr 2018 und für den ambulanten Bereich im Jahr 2019 durch ein neues System abzulösen.

Die gesetzliche Grundlage für die Qualitätsprüfungen bildet das Pflegeversicherungsgesetz (§§ 114 ff. SGB XI).

Hier ist festgelegt, dass

  • die Prüfungen in stationären Pflegeeinrichtungen grundsätzlich unangemeldet stattfinden,
  • die Regelprüfungen bei ambulanten Pflegediensten einen Tag vorher angekündigt werden,
  • der Schwerpunkt auf der Ergebnisqualität liegt und
  • jeder Pflegedienst und jedes Heim jährlich geprüft wird.

Bestehen Qualitätsmängel, sprechen die Prüferinnen und Prüfer Empfehlungen zur Beseitigung der Mängel aus. Auf dieser Basis fordern die Landesverbände der Pflegekassen Verbesserungsmaßnahmen ein. Nach einer Frist kann eine Wiederholungsprüfung durchgeführt werden. Darin wird geklärt, ob das Heim oder der Dienst die Maßnahmen umgesetzt hat.

Werden Mängel nicht beseitigt, so stehen den Landesverbänden der Pflegekassen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung. Sie können die Vergütung kürzen oder zu Fortbildungsmaßnahmen verpflichten. In schwerwiegenden Fällen kann auch der Versorgungsvertrag mit der Pflegeeinrichtung gekündigt werden. Im Extremfall kann dem Heim auch die Schließung drohen.

Zusätzlich zu den jährlichen Regelprüfungen können die Landesverbände der Pflegekassen den MDK bei Beschwerden über eine Pflegeeinrichtung mit einer Anlassprüfung beauftragen. Bei Anlassprüfungen wird den Beschwerden gezielt nachgegangen. Beschwerden kommen häufig von Angehörigen, aber auch von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Pflegeeinrichtungen.