Wie kann ich Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen?
Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist automatisch auch bei der entsprechenden Pflegekasse versichert. Bei Ihrer Krankenkasse können Sie telefonisch oder schriftlich einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Die Pflegekasse schickt Ihnen dann die nötigen Formulare zu. Wie es weitergeht, wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben und alles zum Ablauf der Pflegebegutachtung lesen Sie hier.
Wie läuft die Pflegebegutachtung per Telefon ab?
Telefoninterview in Ausnahmefällen
Als Ausnahme können die Pflegebegutachtungen durch das Telefoninterview erfolgen. Das gilt zum Beispiel bei Versicherten mit akuten Sars-Cov-2-Infektionen oder bei Versicherten mit erheblich erhöhtem Risiko. Zur Vorbereitung des Gesprächs sendet der MDK Nordrhein in der Regel den Versicherten vorab einen Fragebogen zur Selbstauskunft zu. Anhand des Telefongesprächs und der vorliegenden Informationen stellt eine Gutachterin oder ein Gutachter den Grad der Pflegedürftigkeit fest und teilt der Pflegekasse den empfohlenen Pflegegrad mit. Wie bisher erhalten die Versicherten den Leistungsbescheid von der Pflegekasse.
Der MDK Nordrhein stellt seinen Fragebogen jetzt auch online zur Verfügung. Die Online-Version bietet Versicherten die Möglichkeit, bequem von allen mobilen Endgeräten die Fragen zu beantworten und dem MDK digital zukommen zu lassen. Mit einem Klick kann zudem ein PDF-Dokument für die eigene Dokumentation erstellt werden.
Was ist bei der Begutachtung zu bedenken, wenn ein Pflegebedürftiger an Demenz erkrankt ist?
In dieser Situation ist es besonders wichtig, dass eine Pflegeperson während der Begutachtung anwesend ist oder Auskunft geben kann. So kann die Gutachterin oder der Gutachter alle notwendigen Informationen erhalten.
Wie wird der Grad der Selbstständigkeit beurteilt?
Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit des Menschen in sechs verschiedenen Bereichen beurteilt.
- Mobilität: Wie selbstständig kann sich ein Mensch fortbewegen?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich jemand in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er Gespräche führen?
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt ein Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
- Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich jemand im Alltag bei der Körperpflege sowie beim Essen und Trinken versorgen?
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Wie aufwändig ist die Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen, zum Beispiel bei der Gabe von Medikamenten und bei Verbandswechseln?
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig und bewusst kann ein Mensch noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?
Für jeden Bereich gibt die Gutachterin oder der Gutachter je nach Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Punkte. Die Höhe der Punktzahl ist dann entscheidend für den Pflegegrad.
Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor?
Um den Pflegegrad zu bestimmen, betrachten die Gutachterinnen und Gutachter sechs Lebensbereiche. In jedem Lebensbereich geben die Gutachterinnen und Gutachter je nachdem, wie viel Unterstützung Sie in Ihrem Alltag benötigen, eine Anzahl von Punkten. Diese Punkte fließen unterschiedlich gewichtet in die Gesamtwertung ein. Der Bereich Selbstversorgung erhält zum Bespiel mehr Gewicht als der Bereich Mobilität. Am Ende ergibt sich ein Gesamtpunktwert von dem der Pflegegrad abgeleitet werden kann.
Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:
Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)
Für Kinder im Alter bis zu 18 Monaten gelten bei der Begutachtung besondere Voraussetzungen. Sie werden einen Pflegegrad höher eingestuft.
Wie geht es nach der Begutachtung weiter?
Die Gutachterinnen und Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen, auch zum Pflegegrad, in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Ist ein Hilfsmittel notwendig, geben der Gutachter oder die Gutachterin mit Ihrem Einverständnis diese Information ebenfalls an die Pflegekasse. Sie brauchen keinen gesonderten Antrag zu stellen. Das Pflegegutachten mit den MDK-Empfehlungen sendet Ihnen die Pflegekasse mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.
Wo finde ich eine kostenlose Pflegeberatung?
Wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, können Sie sich von Ihrer Pflegekasse auch umfassend beraten lassen. Denn Sie haben das Recht auf eine individuelle, unabhängige und kostenlose Pflegeberatung durch Ihre Kasse. Das trifft auch auf Angehörige zu, wenn die pflegebedürftige Person dem zustimmt.
Bei der Beratung können Sie besprechen, welche Leistungen Ihnen oder Ihrem Angehörigen im Falle einer Pflegebedürftigkeit zustehen und wie die Pflege organisiert werden kann.
Was kann ich tun, wenn ich mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden bin?
Wenn Sie Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse haben, können Sie innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.