Krankenhaus

Der Gesetzgeber verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen, die Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen und damit die Medizinischen Dienste zu beauftragen. Der MDK Nordrhein prüft 175 Krankenhäuser. Das sind 9 Prozent aller deutschen Kliniken.

Prüfungen auf Rekordniveau

Über 321.000 Rechnungen nordrheinischer Krankenhäuser prüfte der MDK Nordrhein im Auftrag der Krankenkassen im Jahr 2018. 50,3 Prozent der Rechnungen wurden um durchschnittlich 2.000 Euro pro Fall gekürzt. Das waren insgesamt fast 307 Millionen Euro. Für das Bundesgebiet wird die Kürzungssumme auf über 3 Milliarden Euro ge­schätzt. Bei einem Prozent der Rechnungen führte die Korrektur zu einem höheren Be­trag. In mehr als 90 Prozent der Fälle stimmten die Kliniken den Änderungen zu.

Die Zahl der Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern ist seit Jahren steigend. Über­prüfte der MDK Nordrhein 2015 noch rund 140.000 Rechnungen, hat sich die Zahl bis 2018 mehr als verdoppelt und ist auf über 321.000 gestiegen. Das entspricht einer Prüf­quote von 17 Prozent der Krankenhausfälle der beauftragenden Krankenkassen. Trotz steigender Prüfaufträge liegt der Anteil der beanstandeten Rechnungen in den vergange­nen Jahren konstant über 60 Prozent. Deshalb rechnet der MDK Nordrhein mit einer wei­teren Steigerung der Auftragszahlen.

Hintergründe zu Krankenhausprüfungen

Welches Abrechnungssystem dahinter steht, wie es festgelegt und überprüft wird, lesen Sie auf dieser Schwerpunktthemenseite in unseren „Häufigen Fragen und Antworten“. Darüber hinaus finden Sie Beispiele von beanstandeten Abrechnungen sowie Zahlen und Grafiken zum Thema.

Häufige Fragen und Antworten

Der Gesetzgeber verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen, auffällige Rechnungen der Krankenhäuser von den Medizinischen Diensten prüfen zu lassen. Der MDK hat die Aufgabe, Krankenhausleistungen im Hinblick auf ihre Notwendigkeit, ihre Inhalte und eine korrekte Abrechnung zu überprüfen. Dieser gesetzliche Auftrag ist im Fünften Sozialgesetzbuch festgelegt (§ 275 SGB V).

Die Prüfung der Rechnungen ist ein wichtiger Beitrag dafür, dass das DRG-System als Abrechnungsverfahren mit den gesetzlichen Krankenkassen funktioniert. Denn dadurch wird einerseits der faire Wettbewerb unter den Krankenhäusern gefördert und andererseits die Solidargemeinschaft vor finanziellen Schäden durch überhöhte Abrechnungen geschützt. Sonst fehlt das Geld bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten an anderen wichtigen Stellen im Gesundheitswesen. Der MDK Nordrhein sorgt damit indirekt auch dafür, dass unnötige Krankenhausbehandlungen oder bestimmte medizinische Behandlungen, deren Nutzen für Patientinnen und Patienten nicht belegt sind, unterbleiben.

Die Zahl der Rechnungsprüfungen nimmt seit Jahren stetig zu. Überprüfte der MDK Nordrhein im Jahr 2015 noch rund 140.000 Rechnungen, hat sich die Zahl bis 2018 mehr als verdoppelt und ist auf über 321.000 gestiegen. Das entspricht einer Prüfquote von 17 Prozent der Krankenhausfälle der beauftragenden Krankenkassen. Trotz steigender Zahl der Prüfaufträge liegt der Anteil der beanstandeten Rechnungen in den vergangenen Jahren konstant über 60 Prozent.

Im Jahr 2018 prüfte der MDK Nordrhein über 321.000 Krankenhausabrechnungen. Während die Korrekturen bei einem Prozent zu einem höheren Rechnungsbetrag führten, wurden 50,3 Prozent der Rechnungen um durchschnittlich 2.000 Euro pro Fall gekürzt. Bei 12,3 Prozent der Fälle führten die Beanstandungen zu keiner Änderung des Rech-nungsbetrages. Insgesamt wurden 63,6 Prozent der geprüften Krankenhausrechnungen beanstandet, 36,4 Prozent waren korrekt.

Die Summe der zu viel gezahlten Rechnungsbeträge betrug in Nordrhein fast 307 Millio-nen Euro. Der Gesamtbetrag der Rechnungskorrekturen steigt von Jahr zu Jahr. Für das Bundesgebiet wird die Kürzungssumme auf rund 3 Milliarden Euro geschätzt.

Die hohe Zahl beanstandeter Rechnungen liegt zum einen am komplizierten Abrechnungssystem der Fallpauschalen, bei denen Krankheitsfälle nach festgelegten Pauschalen abgerechnet werden. Zum anderen besteht für die Krankenhäuser Sanktionsfreiheit: Stellt das Krankenhaus eine zu hohe Rechnung, hat es keine Konsequenzen zu fürchten. Es geht nur das Risiko ein, dass es nach einer Prüfung das zu viel erhaltene Geld an die Krankenkasse zurückzahlen muss. Sanktionen, wie etwa Strafzahlungen, gibt es nicht. Im Gegenteil: Für jeden geprüften Fall, bei dem die Rechnung nicht beanstandet wird, erhält das Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Auf diesem Weg haben die nordrheinischen Krankenhäuser im Jahr 2018 mehr als 34 Millionen Euro bei den Kassen geltend machen können.

Ja, zum Beispiel fordert der Bundesrechnungshof eine grundsätzliche Neuausrichtung der Krankenhausabrechnung. Der Vorschlag des Bundesrechnungshofes sieht unter anderem vor, den Anreiz für eine korrekte Abrechnung der Krankenhäuser zu stärken. Dazu sollen systematische Prüfungen, zum Beispiel Auffälligkeits- oder Stichprobenprüfungen, ausgeweitet und Strafzahlungen auf die Korrekturbeträge der Rechnungen eingeführt werden. Ein ähnlicher Vorschlag kommt von den gesetzlichen Krankenkassen. Auch sie fordern, dass pro beanstandete Rechnung von den Krankenhäusern die Aufwandspauschale von 300 Euro bezahlt werden müsse.

Fast 80 Prozent aller Rechnungen prüfen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDK Nordrhein vor Ort in den Krankenhäusern. Dazu werden die zu klärenden Fragen im Vorfeld übermittelt, damit sich das Krankenhaus auf die Prüfung vorbereiten und die Fallunterlagen zusammenstellen kann. Die Prüfteams des MDK Nordrhein bestehen aus Ärztinnen und Ärzten sowie Kodierfachkräften. Das Krankenhaus ist mit Controllerinnen und Controllern und medizinischem Personal vertreten, das autorisiert ist, die Fälle abzuschließen.

Offene Fragen lassen sich im direkten Gespräch mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Klinik meist zügig und kollegial klären. Mehr als 90 Prozent der besprochenen Fälle werden zwischen Krankenhaus und MDK im Konsens abgeschlossen. Die Rechnungs-kürzungen werden von den Krankenkassen mit den weiteren Abrechnungen des Krankenhauses verrechnet. Bei einem Prozent erhöht sich durch die MDK-Prüfung der Rechnungsbetrag. Die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter sind zur Neutralität verpflichtet. 

Geprüft wird hauptsächlich, ob die Verweildauer angemessen, ob eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war oder ob gestellte Diagnosen und Behand-lungsprozeduren korrekt abgerechnet wurden – oder anders ausgedrückt: ob korrekt kodiert wurde. Bei den Fragen, die dem MDK Nordrhein 2018 zur Abrechnungsprüfung vorgelegt wurden, dominieren diejenigen nach der Verweildauer mit über 57 Prozent.

Als Grundlagen für die Beurteilung der Kodierung gelten die Deutschen Kodierrichtlinien und die amtlichen Verzeichnisse, die das Deutsche Institut für Medizinische Dokumen-tation und Informatik (DIMDI) jährlich neu herausgibt. Für medizinische Fragen im Zusammenhang mit der erforderlichen Aufenthaltsdauer oder der Notwendigkeit der Behandlung folgen die Gutachterinnen und Gutachter medizinischen Standards, aner-kannten Behandlungsleitlinien und sie orientieren sich am aktuellen Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnisse. 

DRG ist eine Abkürzung und steht für „Diagnosis Related Groups“. Das sind Fallpauschalen, auf deren Grundlage Behandlungen im Krankenhaus vergütet werden. Dazu wird ein Krankheitsfall nach Kriterien wie Diagnosen, Operationen und anderen Maßnahmen (so-genannten Prozeduren) bestimmten Fallpauschalen, den „Diagnosis Related Groups“ (DRG), zugeordnet und entsprechend abgerechnet. Die Eingruppierung nach dem DRG-System basiert auf der Erkenntnis, dass ein bestimmtes Krankheitsbild in den allermeisten Fällen auf ähnliche Art therapiert wird. Die Krankenhäuser müssen die Diagnosen, Komplikationen und eventuelle Begleiterkrankungen sowie die Behandlung genau verschlüsseln. Denn diese Kodierung ist die Grundlage für die anschließende Abrechnung mit den Krankenkassen.

Die Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung werden seit 2003 auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen vergütet. Das DRG-System ist vom Gesetzgeber unter anderem mit dem Ziel eingeführt worden, eine gerechtere Vergütung aller Krankenhäuser für vergleichbare Leistungen zu erreichen, den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern zu fördern und mehr Transparenz über Leistungen und Kosten der Krankenhäuser zu erhalten.

Durch immer differenziertere und komplexere Fallpauschalen kommt es zu mehr und aufwendigeren Abrechnungsprüfungen. Waren es im Jahr 2003 rund 660 Fallpauschalen, so hat sich die Zahl bis 2019 auf über 1.300 fast verdoppelt. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) definiert die Fallpauschalen und überarbeitet jährlich ihre Berechnung. Die Gesellschafter der InEK GmbH sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung.

Infografiken zum Thema
Hohe Zahl an Beanstandungen
Prüfquoten seit Jahren steigend
  • GRAFIK-KRANKENHAUSABRECHNUNG-01.jpgWährend die Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern seit Jahren steigen, liegt der Anteil beanstandeter Rechnungen in den vergangenen Jahren konstant über 60 Prozent. JPG397 K

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