Abrechnungsprüfungen

Der Gesetzgeber ermöglicht dem MDK sowohl eine Begutachtung nach Aktenlage als auch durch eine Prüfung im Krankenhaus vor Ort. Die konkreten Abläufe werden zwischen den Krankenkassen und dem MDK sowie den Krankenhäusern abgestimmt. Die Abrechnungsprüfungen finden in Nordrhein immer häufiger vor Ort im Krankenhaus statt. Offene Fragen lassen sich im direkten Gespräch mit den Medizincontrollerinnen und Medizincontrollern oder den Fachärztinnen und Fachärzten der Klinik meist zügig und kollegial klären.

Der Umfang der Abrechnungsprüfungen wird durch eine fixe Prüfquote begrenzt. Um die Krankenhäuser während der Corona-Pandemie auch in Bezug auf die Fallprüfungen zu entlasten, hat der Gesetzgeber beschlossen, die Quote der Fallprüfungen für das Jahr 2020 von 12,5 auf 5 Prozent zu senken.  

Ab 2021 orientiert sich die Prüfquote an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals: Es dürfen 5, 10 oder maximal 15 Prozent der Abrechnungen überprüft werden. Ein hoher Anteil an unbeanstandeten Rechnungen führt zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote.

Für Sie als Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhäuser hat der MDK ein Informationsblatt zusammengestellt. Es erläutert unter anderem, welche Fälle gezählt werden, welche Fristen gelten und was Sie als Beschäftigte der Kliniken beachten müssen.

Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) stellt in einer Datenbank Kodierempfehlungen zur Verfügung, die kontinuierlich aktualisiert und erweitert werden.

Über das Leistungserbringerportal – kurz LE-Portal – können Sie mit den Medizinischen Diensten elektronisch Daten und Dokumente zur Abrechnungsprüfung austauschen.

Ihr Krankenhaus erhält über das LE-Portal die Unterlagenanforderungen und kann dem Medizinischen Dienst die entsprechenden Dokumente ins Portal hochladen. Der MDK stellt Prüfanzeigen für stationäre Begutachtungen und Begehungslisten für die Prüfungen vor Ort über das LE-Portal zur Verfügung. Zukünftig sollen über das LE-Portal auch die Übertragung der MDK-Gutachten sowie die Beantragung von Strukturprüfungen möglich sein.