Verschwommene Aufnahme vom Personal im Krankenhausflur

Der direkte Kontakt zählt

Im Auftrag der Krankenkassen prüft der MDK Abrechnungen von Krankenhausaufenthalten. In Nordrhein finden die Prüfungen immer häufiger in den Kliniken statt. Offene Fragen lassen sich dort im direkten Gespräch schnell klären.

DRG-Prüfung

Krankenhausbehandlungen werden mit sogenannten Fallpauschalen vergütet. Dazu wird ein Krankheitsfall nach Diagnosen und sogenannten Prozeduren einer Fallpauschale, den „Diagnosis Related Groups“ (DRG), zugeordnet. Das geschieht mit einer speziellen Software und heißt „gruppieren“. Die Krankenhäuser müssen die Diagnosen, Komplikationen und eventuelle Begleiterkrankungen sowie die Behandlung genau verschlüsseln. Diese sogenannte Kodierung ist die Grundlage für die anschließende Abrechnung mit den Krankenkassen.

Der MDK hat die Aufgabe, die Qualität der Kodierung von Behandlungsfällen zu überprüfen. Dies ist ein gesetzlicher Auftrag, der im fünften Sozialgesetzbuch festgelegt ist (§ 275 SGB V). Die MDK-Gutachter prüfen ausgewählte Abrechnungsfälle, die von den Kassen vorgelegt werden.

Fehlbelegungsprüfung

Der MDK prüft auch Behandlungsfälle im Krankenhaus mit Blick auf die Notwendigkeit einer stationären Behandlung und auf die Dauer des Krankenhausaufenthaltes.

Bei der primären Fehlbelegung wird geprüft, inwieweit eine vollstationäre Behandlung des Patienten medizinisch notwendig gewesen ist und ob das Behandlungsziel nicht etwa auch durch eine ambulante Behandlung hätte erreicht werden können.

Bei der Prüfung der sekundären Fehlbelegung geht es um die Frage, ob die Dauer der stationären Behandlung notwendig war. Der Patient hätte zum Beispiel früher in die weitere ambulante Behandlung oder in die Rehabilitation entlassen werden können.

Der Gesetzgeber ermöglicht dem MDK sowohl eine Begutachtung nach Aktenlage als auch durch eine Prüfung im Krankenhaus vor Ort. Die konkreten Abläufe werden zwischen den Krankenkassen und dem MDK sowie den Krankenhäusern abgestimmt. Die Abrechnungsprüfungen finden in Nordrhein immer häufiger vor Ort im Krankenhaus statt. Offene Fragen lassen sich im direkten Gespräch mit dem Medizincontroller oder den Fachärzten der Klinik meist zügig und kollegial klären.