Hand, die ein Hörgerät hält

Hilfsmittel – Patienten gut versorgen

Eine erfolgreiche Hilfsmittelversorgung ist Teamwork: Wie gut ein Hilfsmittel einem Patienten oder einer Patientin im Alltag hilft, hängt nicht zuletzt davon ab, ob die verordnenden Ärzte, die Leistungserbringer, die Krankenkasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein Hand in Hand arbeiten. 

Welche Aufgabe hat der MDK bei der Hilfsmittelversorgung?

Im Auftrag der Krankenkassen beraten die Hilfsmittel-Experten des MDK Nordrhein die Kassenmitarbeiter. Sie erläutern beispielsweise, worum es sich bei einem bestimmten Krankheitsbild handelt und warum eine bestimmte Hilfsmittelversorgung medizinisch geboten ist oder nicht. Für diese Aufgabe stehen im MDK Nordrhein qualifizierte Sozialmediziner, Orthopädietechnikermeister und Pflegefachkräfte zur Verfügung, die interdisziplinär zusammenarbeiten.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den MDK ist eine qualitativ hochwertige Hilfsmittelversorgung, die der individuellen Situation des Versicherten gerecht wird. In diesem Zusammenhang hat der MDK auch den gesetzlichen Auftrag, die Versicherten zu beraten.

Der MDK kann weder durch Versicherte noch durch Ärzte, sondern ausschließlich durch die Krankenkassen beauftragt werden und darf auch nur diesen Auskunft geben. Nach Paragraf 275 Absatz 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor der Bewilligung eines Hilfsmittels den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich, geeignet, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Bei dieser Begutachtung ist nicht die vorliegende Diagnose entscheidend – ausschlaggebend ist allein, in welcher Weise und welchem Umfang das vorliegende Krankheitsbild den Versicherten oder die Versicherte im Alltag beeinträchtigt.

Je nach Komplexität der Fragestellung gibt es unterschiedliche Formen der Begutachtung und Beratung.

Bei komplexen technischen Hilfsmitteln findet eine gemeinsame Begutachtung durch einen Sozialmediziner und einen Orthopädiemechanikermeister des MDK statt. Der Versicherte wird dazu entweder in das MDK-Begutachtungszentrum eingeladen oder aber der MDK kommt zu einem Hausbesuch zum Versicherten. Dabei beurteilt der Arzt die medizinische Notwendigkeit der Versorgung, während der Orthopädiemechanikermeister prüft, welches Hilfsmittel konkret infrage kommt. Auf der Grundlage dieser beiden Einschätzungen trifft der Sachbearbeiter der Krankenkasse dann seine Entscheidung.

Um die Krankenkassen sachgerecht beraten zu können, bezieht der MDK eine Vielzahl von Unterlagen in die Prüfung ein. Dazu gehören beispielsweise

  • die vertragsärztliche Verordnung,
  • der Kostenvoranschlag,
  • Angaben über eine eventuelle Vorversorgung,
  • Unterlagen über Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen oder Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen,
  • Angaben zu anerkannten Versorgungsleiden, Arbeitsunfallfolgen und Berufskrankheiten.

Fehlende Informationen, die für die Begutachtung notwendig sind, werden bei den behandelnden Ärzten, den Versicherten oder Leistungserbringern angefragt. Die Antworten sollen ab 2017 aus Datenschutzgründen direkt an den MDK übersandt werden. Bis dahin gilt übergangsweise noch das Umschlagverfahren, bei dem die Arztberichte in verschlossenen Umschlägen an die Krankenkassen geschickt und von dort ungeöffnet an den MDK Nordrhein weitergeleitet werden.  

Wenn der Verdacht auf eine Fehlversorgung vorliegt, sollte der behandelnde Arzt ein entsprechendes Attest ausstellen. Damit wendet sich der Patient an seine Krankenkasse. Die Kasse kann den MDK beauftragen zu prüfen, ob das Hilfsmittel richtig angefertigt wurde. Liegt eine Fehlversorgung vor, ist der Leistungserbringer zur Nachbesserung verpflichtet.

Tipp für die Praxis

Eine Hilfsmittelverordnung sollte möglichst präzise darstellen, welches Krankheitsbild durch das verordnete Hilfsmittel ausgeglichen wird und welches Hilfsmittel genau benötigt wird.

Ein Beispiel: Bei der Verordnung eines Rollstuhls lässt die Diagnose Zustand nach Apoplex viele Fragen offen. Eine präzise Indikationsbeschreibung, etwa Zustand nach Apoplex, aktuell rechtsseitig spastisch gelähmt, Einsteifung rechtes Knie und keine Rumpfstabilität, erleichert die Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels.

Eine gute Orientierungshilfe bietet das fortlaufend aktualisierte Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen.