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Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit (AU)
Krankgeschrieben? Wann begutachtet der MDK Nordrhein?
Auf diese und weitere Fragen zur Beratung des MDK Nordrhein bei Arbeitsunfähigkeit finden Sie hier Antworten und weitergehende Informationen.
Fast alle kennen die Situation: Man wird krank, geht zum Arzt oder zur Ärztin, wird "krank" geschrieben und bekommt den so genannten „gelben Schein“. Offiziell heißt diese Krankschreibung "Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung".
Der MDK Nordrhein nimmt eine wichtige Funktion bei der so genannten „Fallsteuerung der Arbeitsunfähigkeit“ wahr und stellt den Krankenkassenmitarbeiter/innen den notwendigen medizinischen und sozialmedizinischen Sachverstand zur Verfügung.
Neben dem Aspekt der Arbeitsunfähigkeit an sich wird die Krankenkasse hinsichtlich weiterführender Maßnahmen der Diagnostik und Therapie beraten. Naturgemäß erfolgt dies grundsätzlich in enger kollegialer Absprache mit den behandelnden Ärzten in deren alleiniger Verantwortlichkeit die vertragsärztliche medizinische Versorgung liegt.
Eine weitere zentrale Aufgabe des MDK ist die Beratung der Krankenkassen zu Fragestellungen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation (siehe die diesbezügliche Textpassage).
Im Folgenden möchten wir Antwort auf die wichtigsten Fragen geben:
• Wann bin ich "arbeitsunfähig"?
• Wann begutachtet der MDK Nordrhein?
• Wie gestaltet sich das Begutachtungsverfahren?
• Was erwartet mich bei einer persönlichen Begutachtung?
• Was enthält das Begutachtungsergebnis?
Wann bin ich "arbeitsunfähig"?
Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" wird in den so genannten Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien beschrieben. Diese Richtlinien werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen. Dieser Ausschuss ist ein vom Gesetzgeber eingerichtetes Gremium, das sich aus Vertretern von Ärztinnen/Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertreterinnen/Patientenvertretern zusammensetzt. Die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses sind für die Krankenkassen, die Vertragsärzte, die Arbeitgeber und den MDK bindend.
Die Unabhängigkeit des sozialmedizinischen Gutachters gemäß § 275 SGB V gewährleistet die Garantenfunktion des
MDK für die Einhaltung der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie.
Die gutachterliche Aussage des MDK Gutachters zur Arbeitsunfähigkeit besitzt den gleichen „Beweiswert“ wie die Aussage der behandelnden Ärzte zur Arbeitsunfähigkeit des Betroffenen.
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Versicherte/ein Versicherter aufgrund von Krankheit ihre/seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Das heißt: Krankheit allein ist noch nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Der häufig verwandte Begriff "Krankschreibung" ist falsch und führt in die Irre. Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich ab von
• der Art und Schwere der Erkrankung
• dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen
• der Art der beruflichen Tätigkeit
• den damit verbundenen Anforderungen
Die Diagnose der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes, die tatsächlichen Leistungseinschränkungen sowie die Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes werden zusammen betrachtet. Wer krank geschrieben ist, muss nicht unbedingt zu Hause bleiben. In Absprache mit der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt können zum Beispiel Spaziergänge und andere Freizeitaktivitäten den Genesungsprozess fördern.
Wann begutachtet der MDK Nordrhein?
Eine der originären Aufgaben des MDK ist die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit. Sie hat auch angesichts der Veränderungen im Gesundheitssystem nach wie vor einen hohen Stellenwert. Die Langzeitarbeitsunfähigkeit ist für den Versicherten mit der konkreten Gefahr des sozialen Abstiegs und den daraus resultierenden persönlichen und gesellschaftlichen negativen Folgen verbunden. Ein Ziel der MDK-Begutachtung ist daher, eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit zu verhindern. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit geht es um einen Zusammenhang von rechtlichen, beruflichen und medizinischen Faktoren. Diese mannigfaltigen Faktoren und die konkreten Auswirkungen auf die Versicherte/den Versicherten machen die Arbeitsunfähigkeit zu einem komplexen Geschehen für alle Beteiligten.
Die sozialmedizinische Begutachtung dient dem Erhalt und der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. der Erwerbsfähigkeit durch frühzeitige Einleitung notwendiger Präventions-, Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen. Die Sozialmedizinerinnen/-mediziner des MDK Nordrhein unterstützen dabei auch die therapeutischen Bemühungen der behandelnden Ärztinnen/Ärzte.
Wie gestaltet sich das Begutachtungsverfahren?
Bevor der MDK Nordrhein eingeschaltet wird, kümmern sich die Krankenkassen um die arbeitsunfähig Kranken. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkasse rufen bei der/dem Versicherten an oder bitten schriftlich um Auskunft zur aktuellen Situation. Die Krankenkasse erkundigt sich zum Beispiel nach den konkreten Anforderungen und Belastungen am Arbeitsplatz. Danach entscheidet die Krankenkasse, ob eine sozialmedizinische Beratung durch den MDK Nordrhein erforderlich ist.
Für die MDK-Beratung sollten möglichst viele aussagekräftige Befunde und Informationen (zum Beispiel Arbeitsplatzbeschreibung) vorliegen. Hierzu gehören insbesondere die Arztanfrage an die behandelnden Ärzte, sowie ggf. die Beiziehung aktueller Krankenhausberichte oder Facharztbefund.
Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung der Unterlagen. Die Versicherten können die Krankenkassen dabei aktiv unterstützen. Beispielsweise können der Krankenkasse beim Versicherten bereits vorhandene aktuelle Arztberichte in Kopie für die MDK Beratung überlassen werden. In der sich anschließenden sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) werden die medizinischen Fragen der Krankenkassen durch Ärztinnen/Ärzte des MDK Nordrhein und Kassenmitarbeiter individuell mündlich erörtert. Hier entscheidet sich, ob weitere Informationen erforderlich sind oder ob eine persönliche Begutachtung des/der Versicherten beim MDK Nordrhein angebracht ist. Reichen die Unterlagen aus, kann auf eine persönliche Untersuchung verzichtet werden. Oftmals ist eine kollegiale Rücksprache des MDK Beratungsarztes mit den behandelnden Ärzten ausreichend.
Was erwartet mich bei einer persönlichen Begutachtung?
Zur persönlichen Begutachtung in einem MDK-Beratungs- und Begutachtungszentrum (BBZ) erhalten die Versicherten eine schriftliche Einladung von ihrer Krankenkasse. Eine erfahrene Sozialmedizinerin/ein erfahrener Sozialmediziner bespricht alle Aspekte der Arbeitsunfähigkeit. Dazu gehören in der Regel eine Untersuchung und eine abschließende Beratung zu weiteren Maßnahmen. Beispielsweise kann die MDK-Ärztin/der MDK-Arzt ein über die Krankenkasse finanziertes schrittweise Zurückkehren an den Arbeitsplatz als so genannte stufenweise Wiedereingliederung empfehlen. Die MDK-Ärztin/der MDK-Arzt greift nicht in die Behandlung der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes ein, steht aber für alle medizinischen Fragen zur Verfügung und kann ergänzende Hinweise zu Diagnostik und Therapie geben.
Was enthält das Begutachtungsergebnis?
Häufig kann die MDK-Ärztin/der MDK-Arzt der/dem Versicherten das Begutachtungsergebnis direkt mitteilen. Müssen beispielsweise ausstehende Laborergebnisse abgewartet werden oder möchte die MDK-Ärztin/der MDK-Arzt noch Rücksprache mit der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt halten, wird das Gutachtenergebnis der Krankenkasse schriftlich übermittelt. Die Krankenkasse informiert dann die Versicherte/den Versicherten. Im Gutachten des MDK Nordrhein werden die Leistungseinschränkungen sowie die verbliebenen Fähigkeiten beschrieben und im Hinblick auf die Arbeitsplatzanforderungen bewertet.
Daraus kann bezogen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit abgeleitet werden, ob
• die Arbeitsunfähigkeit beendet werden kann,
• weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht, aber
• in absehbarer Zeit beendet werden kann oder
• ob die Arbeitunfähigkeit auf Dauer für die konkrete zuletzt ausgeübte Tätigkeit besteht.
Die Begutachtung beschränkt sich aber nicht nur auf die Frage nach dem Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit. Im weiteren Sinne geht es auch um die Erhaltung der Erwerbsfähigkeit bis zum regulären Rentenalter. Deshalb geben die MDK-Gutachterinnen/-Gutachter auch Empfehlungen zur Notwendigkeit medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen bei Vorliegen einer Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ab und äußern sich ggf. auch zu Aspekten einer berufsfördernden Rehabilitation bis hin zu einer Umschulungsmaßnahme. Dies können beispielsweise Vorschläge zu berufsfördernden Maßnahmen (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben), für einen Arbeitsplatzwechsel oder für eine innerbetriebliche Umsetzung sein.
Die letztendliche Entscheidung zur Durchführung medizinischer bzw. berufsfördernder Rehabilitationsmaßnahmen liegt hierbei in der Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers. Die Aussage des MDK hat einen empfehlenden Charakter
und führt zur Einleitung des Prüfungsverfahrens des Rentenversicherungsträgers.
Nach Abschluss der Begutachtung erhält die Krankenkasse eine Information über das Ergebnis der sozialmedizinischen Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund. Die Aspekte des Datenschutzes finden hierbei Berücksichtigung. Der behandelnden Ärztin/dem behandelnden Arzt wird das MDK-Gutachten in der Regel ebenfalls zugesandt sofern der Versicherte hierzu seine Zustimmung gegeben hat.
