Pflegebegutachtung

In Ihrem Umfeld steht eine Pflegebegutachtung durch den MDK Nordrhein an. Informieren Sie sich auch bei Ihrer Pflegekasse über den Ablauf der häuslichen Begutachtung und wie Sie die Begutachtung unterstützen können. Der MDK Nordrhein legt seinen schriftlichen Hausbesuchsankündigungen eine kleine Broschüre zur Pflegeversicherung bei, die Sie über Wissenswertes zur Begutachtung und die gesetzlichen Rahmenbedingungen informiert.

Zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (in allen Altersstufen) wurde1995 als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung die Soziale Pflegeversicherung (SPV) geschaffen. Um die finanziellen Belastungen für die Beitragszahler der Sozialversicherung zu begrenzen, wurde die Pflegeversicherung als Teil- und nicht als Vollabsicherung des Pflegerisikos konzipiert. Deshalb finden nicht alle, sondern nur bestimmte, und zwar die im § 14 Abs. 4 SGB XI definierten alltäglichen Verrichtungen (siehe unter "Leistungsvoraussetzungen") Berücksichtigung bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der SPV. Außer dem Hilfebedarf bei den alltäglichen Verrichtungen sieht die Pflegeversicherung auch Leistungen vor für die Betreuung von dementen Patienten, psychisch Erkrankten oder geistig behinderten Versicherten.

Zu folgenden Themen erhalten Sie weitere Informationen:

Verfahrensablauf
Leistungsvoraussetzungen
Einstufungskriterien und Pflegestufen
Leistungen
Häufig gestellte Fragen

Verfahrensablauf

Leistungen der SPV bei Pflegebedürftigkeit sind bei der Pflegekasse zu beantragen. Die Antragstellung erfolgt durch die Versicherte/den Versicherten.

Der Gesetzgeber hat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. Die Pflegekassen leiten hierzu jeden Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung mit den entsprechenden Unterlagen an den MDK weiter. Die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt kann, soweit die Patientin/der Patient einwilligt, ggf. in den Begutachtungsvorgang mit einbezogen werden. Von ihr/ihm werden in diesem Fall ärztliche Auskünfte über die Erkrankungen der Patientin/des Patienten und deren Auswirkung auf ihre/seine Hilfebedürftigkeit eingeholt (z. B. im Rahmen einer "Arztanfrage").

Ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt, prüfen nach einer Antragsstellung die Ärztinnen/Ärzte und Pflegefachkräfte des MDK Nordrhein. Dies erfolgt in der Regel im Rahmen eines angekündigten Besuches im häuslichen Bereich der/des Versicherten, in der stationären Pflegeeinrichtung oder in Sonderfällen auch im Krankenhaus. Neben der Feststellung des Hilfebedarfs und gegebenenfalls eines Betreuungsbedarfs erfolgt auch eine Beratung zu Maßnahmen der Rehabilitation, zur Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln und zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Nach der persönlichen Begutachtung erstellt die Gutachterin/der Gutachter ein ausführliches Pflegegutachten. Dessen Inhalte und Umfang sind im Pflegegesetz und in der zugehörigen Richtlinie festgelegt.

Die abschließende Entscheidung über das Vorliegen der Leistungsberechtigung obliegt der Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK Nordrhein.

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Leistungsvoraussetzungen

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die wegen einer Krankheit und/oder Behinderung für die im § 14 Abs. 4 SGB XI definierten alltäglichen Verrichtungen auf Dauer (voraussichtlich für mindestens 6 Monate) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Bei Erkrankungen mit einer zuerwartenden verbliebenen Lebenserwartung unter 6 Monaten gilt die zeitliche Einschränkung nicht.

Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ist nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der aus der konkreten Funktionseinschränkung resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die alltäglichen Verrichtungen.

Daher begründen zum Beispiel die Diagnose einer Krebs-Erkrankung oder eine manifeste Blindheit allein noch nicht eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI. Auch Entscheidungen in anderen Sozialleistungsbereichen (z. B. ein hoher Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz oder die Höhe einer Unfallrente) sagen zunächst nichts über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit im Sinne der SPV aus.

Pflegebedürftigkeit kann auch dann gegeben sein, wenn die/der Pflegebedürftige die Verrichtungen zwar motorisch ausüben, jedoch deren Notwendigkeit nicht erkennen oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann. Dies kann z. B. bei psychischen Erkrankungen oder Demenz der Fall sein.

Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten alltäglichen Verrichtungen. Verrichtungen in diesem Sinne sind:

im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen der Wohnung

Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden als Grundpflege zusammengefasst.

Bei dementen Patienten, psychisch Erkrankten oder geistig behinderten Versicherten erfolgt auch eine Beurteilung, ob ein dauerhafter Beaufsichtigungs- oder Betreuungsbedarf (d.h. eine eingeschränkte Alltagskompetenz) besteht. In einem sogenannten Screening wird festgestellt werden, ob Auffälligkeiten vorliegen in den Bereichen Orientierung, Antrieb/Beschäftigung, Stimmung, Gedächtnis, Tag-/Nacht-Rhythmus, Wahrnehmung und Denken, Kommunikation, Sprache, situatives Anpassen, soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen und ob daraus ein regelmäßiger und auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) bestehender allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf resultiert. Bei positivem Screening, d. h. wenn Auffälligkeiten vorliegen, wird anschließend ein sogenanntes Assessment durchgeführt. Im Assessment werden gesetzlich definierte Schädigungen und Fähigkeitsstörungen abgeprüft (z.B. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches, Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen etc.). Besteht auf Dauer eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz hat der Pflegebedürftige Anspruch auf Betreuungsleistungen. Für leichtere Formen der eingeschränkten Alltagskompetenz besteht ein Anspruch auf einen Grundbetrag, bei schwereren Formen auf einen erhöhten Betrag.

Daher begründen zum Beispiel die Diagnose einer Krebs-Erkrankung oder eine manifeste Blindheit allein noch nicht eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI. Auch Entscheidungen in anderen Sozialleistungsbereichen (z. B. ein hoher Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz oder die Höhe einer Unfallrente) sagen zunächst nichts über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit im Sinne der SPV aus.

Pflegebedürftigkeit kann auch dann gegeben sein, wenn die/der Pflegebedürftige die Verrichtungen zwar motorisch ausüben, jedoch deren Notwendigkeit nicht erkennen oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann. Dies kann z. B. bei psychischen Erkrankungen oder bei Demenz der Fall sein.

Um Missverständnissen vorzubeugen, hierzu noch einige Erläuterungen:

Mundgerechte Nahrungszubereitung:
Hierzu zählen nur solche Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung der sich daran anschließenden Nahrungsaufnahme dienen. Dies ist z. B. das Zerkleinern bereits zubereiteter Nahrungsmittel. Alle Handlungen bei der Nahrungsherstellung (wie z. B. das Kochen) sind demgegenüber ein Bestandteil der Hauswirtschaft. Dies gilt auch für die Herstellung von Diäten (wie z. B. bei der Zuckererkrankung, Diabetes mellitus).

Gehen/Stehen/Treppensteigen:
Notwendige Hilfestellungen beim Gehen, Stehen, Treppensteigen innerhalb der Wohnung können nur im Zusammenhang mit diesen gesetzlich definierten Verrichtungen der Grundpflege (z. B. Gang zur Toilette) gewertet werden.

Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung:
Hilfestellungen beim Gehen, Stehen oder Treppensteigen außerhalb der Wohnung können bei der Begutachtung nur dann Berücksichtigung finden, wenn sie der Aufrechterhaltung der gesundheitlichen Voraussetzungen für den Verbleib in der häuslichen Umgebung dienen. Hilfe bei Spaziergängen, beim Besuch von kulturellen Veranstaltungen, beim Aufsuchen von Behindertenwerkstätten oder Schulen sind deshalb keine berücksichtigungsfähigen Pflegeleistungen im Sinne der SPV. Die Möglichkeit der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel und von Taxen ist hierbei einzubeziehen.

Allgemeine Beaufsichtigung:
Im Gegensatz zur verrichtungsbezogenen Beaufsichtigung ist die allgemeine Beaufsichtigung nicht berücksichtigungsfähig. Dies gilt auch für den Fall der Eigen- oder Fremdgefährdung.

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Einstufungskriterien und Pflegestufen

Entscheidend für die Eingruppierung in eine der drei Pflegestufen ist der Hilfebedarf bei der Grundpflege, siehe hierzu bitte weiter oben unter "Leistungsvoraussetzungen".

Eine Hilfebedürftigkeit ausschließlich oder überwiegend bei der Hauswirtschaft führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe.
Der Grundpflegebedarf muss dauerhaft (mindestens 6 Monate) gegeben sein und ist nach Art, Häufigkeit und Zeitaufwand zu bewerten. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe gibt in den meisten Fällen der Faktor "Zeitaufwand" den Ausschlag.

Für die Pflegezeitbemessung sind in den Begutachtungsrichtlinien zum Pflegegesetz Zeitorientierungswerte festgelegt, die für eine Laienpflegeperson gelten. Von diesen Richtwerten kann die Gutachterin/der Gutachter nur unter Nennung einer Begründung abweichen.
Folgende Mindestzeitwerte für die Grundpflege müssen täglich in den einzelnen Pflegestufen erreicht werden:

Pflegestufe I mehr als 45 Minuten Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 1,5 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)
Pflegestufe II mindestens 120 Minuten Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 3 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)
Pflegestufe III mindestens 240 Minuten und regelmäßige nächtliche Grundpflege
(+ Zeitaufwand für die Hauswirtschaft = mindestens 5 Std./ Tag Gesamtpflegebedarf)

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Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung soll die Risiken der Pflegebedürftigkeit abfedern. Das kann durch Geld- oder Sachleistungen geschehen, durch die die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung finanziert werden. Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause von Angehörigen gepflegt, erhält er ein der jeweiligen Pflegestufe entsprechendes Pflegegeld.
(Stand: 1. Januar 2012)

Pflegegeld
Die am häufigsten gewährte Leistung ist das Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige. Das Pflegegeld beträgt:
in der Pflegestufe I 235 €
in der Pflegestufe II 440 €
in der Pflegestufe III 700 €

Inanspruchnahme eines Pflegedienstes
Die Leistung durch einen professionellen Pflegedienst wird Pflegesachleistung genannt und beträgt:
in der Pflegestufe I 450 €
in der Pflegestufe II 1.100 €
in der Pflegestufe III 1.550 €

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege:
Ist eine häusliche Betreuung tagsüber oder nachts nicht sichergestellt, trägt die Pflegekasse die Kosten für die Tages- bzw. Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung. Sie beträgt
in der Pflegestufe I 450 Euro
in der Pflegestufe II: 1.100 Euro
in der Pflegestufe III: 1.550 Euro

für die Kurzzeitpflege: 1.550 Euro pro Jahr.

Die ergänzende Leistung bei erheblichem allgemeinen Betreuungsaufwand beträgt maximal 2.400 Euro pro Jahr.

Vollstationärer Pflege (Pflegeheim)
Die Pflegekassen übernehmen pro Monat für die vollstationäre Pflege für
Pflegebedürftige der Pflegestufe I 1.023 €
Pflegebedürftige der Pflegestufe II 1.279 €
Pflegebedürftige der Pflegestufe III 1.550 €
Hierin sind Leistungen der sozialen Betreuung und der Behandlungspflege eingeschlossen.

Das Pflegegeld für die private Betreuung und die Pflegesachleistung für den Pflegedienst können miteinander kombiniert werden. Die Pflegekassen bezahlen darüber hinaus technische Pflegehilfsmittel und beteiligen sich an den Kosten für Umbaumaßnahmen des Wohnumfelds. Nähere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Pflegkasse

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Häufig gestellte Fragen

Wo findet die Begutachtung statt?
Die Begutachtung findet in der Regel in Ihrer häuslichen Umgebung statt, damit sich unsere Ärztinnen/Ärzte und Pflegefachkräfte auch ein genaues Bild über Ihr Lebensumfeld und Ihren individuellen Hilfebedarf machen können. Sollten Sie bereits in einem Alten- oder Pflegeheim wohnen, werden wir Sie selbstverständlich dort besuchen. In besonderen Fällen kann die Begutachtung auch im Krankenhaus stattfinden.

Wie gestaltet sich der weitere Ablauf nach der Antragstellung?
Nachdem Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben, leitet die Kasse den Antrag an das für Sie zuständige Beratungs- und Begutachtungszentrum des Medizinischen Dienstes (MDK) Nordrhein weiter, wenn Sie im Einzugsbereich des MDK Nordrhein wohnen. Von dort erhalten Sie eine schriftliche Benachrichtigung, wann der Besuchstermin bei Ihnen vorgesehen ist.

Was erwartet mich bei der Begutachtung?
Zum angekündigten Termin erscheint bei Ihnen eine Mitarbeiterin/ein Mitarbeiter des MDK Nordrhein. Dies ist entweder eine Ärztin oder ein Arzt oder eine Pflegefachkraft. Während der Begutachtung werden gemäß der Richtlinien sowohl Fragen gestellt als auch körperliche Funktionen überprüft, damit sich die Gutachterin/der Gutachter ein Gesamtbild von Ihrer persönlichen Lebenssituation und Ihrem individuellen Hilfebedarf machen kann. Hierzu gehören unter anderem Angaben über Ihre Pflegepersonen, vorhandene Hilfsmittel und die Wohnsituation, Ihre Fähigkeiten, die erforderlichen täglichen Hilfeleistungen und Angaben dazu, wie hoch Sie oder die Pflegepersonen den durchschnittlichen Zeitaufwand hierfür einschätzen. Am Ende der Begutachtung ergibt sich (unter Berücksichtigung üblicher Tagesschwankungen) ein durchschnittliches Bild von Ihrer Hilfe- beziehungsweise Pflegebedürftigkeit, welches dazu dient, Ihren Pflegebedarf richtig zu beurteilen und Sie in Bezug auf die Sicherstellung Ihrer Pflege beraten zu können.

Worauf sollte ich zur Vorbereitung des Hausbesuchs achten?
Bitten Sie eine Angehörige/einen Angehörigen bzw. eine Ihnen vertraute Person oder eine Mitarbeiterin/einen Mitarbeiter des Pflegedienstes, der Sie ggf. bereits betreut, beim Besuch anwesend zu sein, sofern Sie dies möchten. Wir bitten Sie, die im Anschreiben des MDK Nordrhein zur Hausbesuchsankündigung aufgeführten Unterlagen (z. B. Arztberichte, Medikamente etc.) zur Begutachtung griffbereit zu halten.