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Das Kompetenz Centrum Onkologie (KCO) ist beim MDK Nordrhein beheimatet und ein unabhängiger bundesweit tätiger Gutachterdienst.
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Rehabilitation
Wir informieren Sie über unsere Begutachtungsinhalte und welche Angaben eine sozialmedizinische Gutachterin/ein sozialmedizinischer Gutachter zur sachgerechten Beurteilung benötigt.
Was benötigt eine sozialmedizinische Gutachterin/ein sozialmedizinischer Gutachter zur sachgerechten Beurteilung?
Sozialrechtliche Vorgaben
Ausreichende Informationsgrundlage
Das Verordnungsformular (Muster 61)
Begutachtungsinhalte
Verlängerungsanträge
Der Anteil der Ausgaben für Leistungen der Vorsorge bzw. der medizinischen Rehabilitation ist für die Gesetzlichen Krankenkassen momentan relativ gering. Zu beachten ist, dass, auch aufgrund demographischer Entwicklungen, der Stellenwert dieser Leistungen zunehmen wird. Die Einbindung des MDK bei der Prüfung von Anträgen auf solche Leistungen ist im Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) festgeschrieben.
Werden Anträge auf Leistungen zur Vorsorge bzw. Rehabilitation, Anträge auf Verlängerung von rehabilitativen Leistungen vorgelegt, so bewertet der MDK
• ob eine medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistung notwendig und Erfolg versprechend ist oder ob andere Behandlungen zu empfehlen sind und
• welche Leistung empfohlen wird.
Befürwortet die MDK-Gutachterin/der MDK-Gutachter die beantragte Maßnahme nicht, gibt er sozialmedizinisch begründeten Rat, indem er eine konkrete Behandlungsalternative nennt.
Was benötigt eine sozialmedizinische Gutachterin/ein sozialmedizinischer Gutachter zur sachgerechten Beurteilung?
1. ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)
Von der WHO wurde die ICF als Mehrfachklassifikation für verschiedene Disziplinen und Anwendungsbereiche entwickelt. Sie liefert unter anderem eine wissenschaftliche Grundlage für das Verstehen und das Studium des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände, der Ergebnisse und Determinanten. Sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verfügung. Für die medizinische Rehabilitation ist die ICF konzeptionelle und begriffliche Grundlage.
2. Kenntnisse der sozialrechtlichen Vorgaben
Grundlage für die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung des MDK sind in erster Linie die Bestimmungen im SGB V. Für die Rehabilitation kommen noch die Regelungen des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) hinzu. Beispielsweise trägt der § 14 SGB IX zur Beschleunigung der Leistungsentscheidung bei. In der vertragsärztlichen Versorgung gelten die „Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V“, die am 1. April 2004 in Kraft getreten sind. Für alle Medizinischen Dienste gilt die Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ vom Oktober 2005.
3. Ausreichende Informationsgrundlage
Das Verordnungsformular
Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung steht mit den Rehabilitations-Richtlinien seit 1. April 2004 ein bundeseinheitliches, strukturiertes Verordnungsformular (Muster 61) zur Verfügung. Es unterstützt durch seinen Aufbau den Entscheidungsweg für die verordnende Ärztin/den verordnenden Arzt und die Gutachterin/den Gutachter des MDK gleichermaßen:
I. Sozialanamnese
II. Klinische Anamnese
III. Rehabilitationsrelevante Diagnosen
IV. Rehabilitationsbedürftigkeit
Hier werden die nicht nur vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe sowie die Kontextfaktoren inkl. der klassischen Risikofaktoren aufgeführt.
V. Maßnahmen der Krankenbehandlung
Aus der vollständigen Auflistung der bereits durchgeführten Maßnahmen kann ersichtlich werden, dass die kurativen Maßnahmen der behandelnden Ärztinnen/Ärzte nicht ausreichen.
VI. Rehabilitationsfähigkeit
Hier soll vermieden werden, dass die Patientin/der Patient durch die angestrebte Maßnahme psychisch oder physisch überfordert wird.
VII. Rehabilitationsziele aus Sicht der Ärztin/des Arztes und der Patientin/des Patienten bzw. der Angehörigen
VIII: Rehabilitationsprognose
IX: Sonstige Angaben
Das Verordnungsformular (Muster 61) ist Anlage der Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ vom Oktober 2005.
Begutachtungsinhalte
In der Regel kann der MDK nach den vorliegenden Unterlagen beurteilen, ob die beantragte Maßnahme medizinisch notwendig und geeignet ist.
1. Überprüft werden die Indikation der beantragten Leistung, also: Besteht Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose? Und: Ist über die vertragsärztliche Behandlung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich?
2. Wird die Indikation für eine rehabilitative Leistung aus sozialmedizinischer Sicht bestätigt, folgt eine Zuweisungsempfehlung. Die Besonderheiten einer geriatrischen Rehabilitation werden von der MDK-Gutachterin/dem MDK-Gutachter bei Bedarf berücksichtigt.
3. Wie lange soll die Leistung dauern? Werden längere Leistungen beantragt als gesetzlich vorgesehen, ist zu prüfen, ob dringende gesundheitliche Gründe eine längere Dauer rechtfertigen.
4. Gutachterliche Empfehlung
Hat die MDK-Gutachterin/der MDK-Gutachter das skizzierte Prüfverfahren abgeschlossen, erhält die Krankenkasse eine sozialmedizinische Empfehlung. Kann die Gutachterin/der Gutachter die beantragte Maßnahme nicht empfehlen, begründet sie/er dies ausführlich und zeigt konkrete alternative Behandlungsmöglichkeiten auf.
Verlängerungsanträge
Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen können im Einzelfall aus plausiblen dringenden medizinischen Gründen verlängert werden. Mit der Begutachtung von Verlängerungsanträgen beauftragt die Krankenkasse grundsätzlich den für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. den Kurort zuständigen MDK.
Für die Beantragung von Verlängerungen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen zurzeit Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor. Diese sind Anlage der Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ vom Oktober 2005. Wegen der Dringlichkeit der Entscheidung bearbeitet der MDK diese Aufträge vorrangig.
