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Krankenhaus
Beratung und Begutachtung im Bereich „Stationäre Versorgung“
Das Krankenhausfallmanagement des MDK Nordrhein gliedert sich zur Beratung und Begutachtung im Bereich der Stationären Versorgung in den Medizinischen Fachbereich Stationäre Versorgung in Düsseldorf und in fünf Krankenhausfallmanagement-Teams (KHF) an verschiedenen Standorten in Nordrhein (Aachen, Düsseldorf, Duisburg, Essen, Köln) auf.
Im Versorgungsgebiet Nordrhein befinden sich derzeit 202 Krankenhäuser mit insgesamt 63.331 stationären Krankenhausbetten. 2,1 Millionen stationäre Behandlungsfälle pro Jahr ergeben Behandlungskosten von rund 8 Milliarden Euro. Bundesweit entfallen auf die stationäre Behandlung ca. 66,7 Milliarden Euro. Dies entspricht ca. 25 % der Gesamtausgaben für das deutsche Gesundheitssystem.
Die Krankenhausbehandlung kann vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115 a SGB V) sowie ambulant (§ 115 b SGB V) erbracht werden. Nach Einführung eines leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen in § 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) hat sich die sozialmedizinische Beurteilung von Krankenhausfällen grundlegend verändert. Vor Einführung der Diagnosis Releated Groups (DRG) basierte das Abrechnungssystem der Krankenhäuser im Wesentlichen auf tagesgleichen Pflegesätzen. Dem gegenüber erfolgt seit 2004 die Abrechnung durch pauschale Entgelte.
Anhand der Sozialdaten nach § 301 SGB V erfolgt unter Zuhilfenahme einer standardisierten Software (Grouper) eine Fallzuordnung zu einer Fallpauschale. In jeder DRG werden Konstellationen zusammengefasst, die vergleichbare Behandlungskosten beinhalten. Grundlegende Elemente dieser Kategorisierung sind die vom Krankenhaus angegebene Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen und Prozeduren. Aus diesem Grunde kommt der Kodierqualität der Krankenhäuser als Abbildung des stationären Behandlungsfalles eine übergeordnete Bedeutung zu und stellt die zentrale Abrechnungsgrundlage mit den Krankenkassen dar. Die Kodierung bedient sich standardisierter Kataloge. Diese beinhalten eine einheitliche Auflistung der Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10-GM) sowie der Prozeduren (OPS). Daneben bestehen jährlich aktualisierte Kodierrichtlinien (DKR).
Neben einer Begutachtung der Korrektheit der Abrechnung und Kodierung steht weiterhin eine Prüfung der Fehlbelegung im Fokus der sozialmedizinischen Tätigkeit. Die Fehlbelegung wird unterschieden in eine primäre und sekundäre Fehlbelegung. Bei der primären Fehlbelegung wird geprüft, in wie weit eine vollstationäre Behandlung medizinisch notwendig gewesen ist und ob das Behandlungsziel nicht durch eine andere Behandlungsform hätte erreicht werden können. Dabei ist die vorausschauende („ex ante“) Sichtweise der aufnehmenden Krankenhausärztin/des aufnehmenden Krankenhausarztes zu berücksichtigen. Nicht der tatsächliche Behandlungsverlauf ist für die Beurteilung der Notwendigkeit maßgebend, sondern die Krankheitssituation, wie sie sich zu Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung dargestellt hat. Dem gegenüber wird bei der sekundären Fehlbelegung geprüft, in wieweit die Dauer der vollstationären Behandlung medizinisch begründet gewesen ist.
Das DRG-System kennzeichnet für fast jede Fallpauschale eine untere Grenzverweildauer (UGVD) und obere Grenzverweildauer (OGVD). Sollte eine stationäre Behandlungspflichtigkeit kürzer als die untere Grenzverweildauer vorliegen oder der Entlassungstag auf den im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Zeitpunkt des Eintrittes der unteren Grenzverweildauer fallen, so ist ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. Besteht eine stationäre Behandlungspflichtigkeit über den definierten Zeitpunkt der oberen Grenzverweildauer hinaus, so ergibt jeder weitere Behandlungstag ein zusätzliches tagesgleiches Entgelt.
Weitere Fragestellungen in der sozialmedizinischen Begutachtung sind die Abrechnung von Zusatzentgelten. Hierbei handelt es sich zumeist um kostspielige Medikamente oder Leistungen (z. B. Zytostatika zur Behandlung bösartiger Erkrankungen), die keiner DRG fest zugeordnet werden können, in abschließenden Katalogen definiert sind und neben den Fallpauschalen abgerechnet werden können.
Das sozialmedizinische Spektrum wird abgerundet durch Fragen nach einer Fallzusammenführung und einer Abgrenzung der kosmetischen gegenüber der medizinischen Behandlungsindikation. Bei der Fallzusammenführung wird geprüft, ob mehrere aufeinander folgende stationäre Behandlungen gemäß den Regeln der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser im jeweiligen Gültigkeitsjahr (Fallpauschalenvereinbarung/FPV) zu einem Behandlungsfall zusammengeführt werden müssen. Dies kann z. B. notwendig sein, wenn in einem ersten stationären Aufenthalt eine Operation erfolgte. Wird die Patientin/der Patient nach zwischenzeitlicher Entlassung in einem gesetzlich definierten Zeitraum aufgrund operationsbedingter Komplikation wieder aufgenommen, so sind diese Behandlungsfälle zusammenzufassen. Die Abgrenzung einer kosmetischen von einer medizinischen Behandlungsindikation betrifft im Wesentlichen plastisch-chirurgische Eingriffe, z. B. an der Nase, Brust, Bauch oder Oberschenkel.
Die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung im Bereich „stationäre Versorgung“ unterscheidet Einzelfallprüfungen nach §§ 275 ff SGB V sowie Krankenhausprüfungen nach § 17 c Abs. 2 Satz 1 KHG. Hierbei kommen unterschiedliche Begutachtungsformen zur Anwendung. Wie auch im ambulanten Sektor erfolgt eine sozialmedizinische Fallberatung bei der Krankenkasse. Daneben besteht die Möglichkeit der Erst- und Einspruchsbegutachtung in den jeweiligen KHF-Standorten. Grundlage dieser Prüfungen sind regelhaft der Datensatz nach § 301 SGB V. Dieser erfährt eine Erweiterung durch Sozialdaten des Patienten bei der Krankenkasse (z. B. Pflegestufe und pflegebegründende Diagnose) und Informationsquellen des Krankenhauses (z. B. Krankenhausentlassbericht, Operationsbericht, Pflegedokumentation oder Fieberkurve). Diese Unterlagen des Krankenhauses müssen nach den Bestimmungen des § 276 SGB V durch den MDK direkt vom Krankenhaus angefordert werden. Die größtmögliche gutachtliche Eindringtiefe ergibt sich aus einer Krankenhausbegehung. Hierbei kann die vollständige Patientinnenakte/Patientenakte eingesehen werden. Daneben besteht die Möglichkeit eines ausführlichen Gespräches mit der Behandlerin/dem Behandler.
Im Gegensatz zur verdachtsabhängigen Einzelfallprüfung nach §§ 275 ff SGB V stellt eine Krankenhausprüfung nach § 17 c Abs. 2 Satz 1 KHG eine verdachtsunabhängige Stichprobenprüfung dar. Hierbei erfolgt ein gemeinsamer Prüfauftrag durch die Krankenkassen. Die Prüfung basiert auf den „Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17 c KHG“. Diese Stichprobenprüfung stellt sicher, dass der Krankenhausträger seinen Verpflichtungen aus dem § 17 c Abs. 1 KHG nachkommt (primäre/sekundäre Fehlbelegung, vorzeitige Verlegung/Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen, ordnungsgemäße Abrechnung). Als Prüfgegenstand kann durch die Krankenkassen sowohl eine Stichprobenprüfung von Organisationseinheiten (Krankenhaus, einzelne Abteilungen) oder bestimmten Schwerpunkten (einzelne DRG, MDC, Diagnosen, Prozeduren) beauftragt werden.
Der Zeitablauf des Prüfverfahrens ist dreiphasig. In der 1. bis (6.) 8. Woche erfolgen die Unterrichtung des Krankenhauses über den Prüfauftrag, eine Stichprobenziehung sowie eine Aktenbereitstellung. In die Grundgesamtheit, vor Stichprobenziehung, fließen alle Patientinnen/Patienten ein, die in einem Zeitraum von 180 Tagen vor dem Tag der Unterrichtung des Krankenhauses über den Prüfauftrag entlassen worden sind. In der 8. bis 16. Woche erfolgt die eigentliche Prüfung vor Ort. In der 16. bis 24. Woche wird der Prüfbericht erstellt.
