Ambulante Versorgung

Zu ausgesuchten Leistungsbereichen der ambulanten Versorgung, wie z. B. der Heilmittelversorgung oder der Attestierung von Arbeitsunfähigkeit (AU), bieten wir nachfolgend Informationen zur Rolle des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) an.

 

MDK und Arbeitsunfähigkeit
Sozialmedizinische Fallberatung (SFB)
Erstellen eines Leistungsbildes
Zusammenarbeit zwischen Vertragsärztin/Vertragsarzt und MDK
Verordnung von Heilmitteln 
Welche Informationen benötigt der MDK für die Beratung der Krankenkassen?
Wann erfolgt eine Begutachtung beim MDK?

MDK und Arbeitsunfähigkeit

In die sozialmedizinische Beratung bei Arbeitsunfähigkeit ist der MDK traditionell eingebunden. Die Krankenkassen sind nach § 275 SGB V verpflichtet, bei Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Die Attestierung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt durch die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, so dass gemeinsame Berührungspunkte bestehen. Der MDK Nordrhein möchte die Zusammenarbeit mit den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten durch ergänzende Informationen erleichtern.

Der Begriff der "Arbeitsunfähigkeit" (AU) wird in den so genannten Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses beschrieben:

"§ 2 Definition und Bewertungsmaßstäbe
(1) Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte auf Grund von Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen.
(2) Arbeitsunfähigkeit besteht auch während einer stufenweisen Wiederaufnahme der Arbeit fort, durch die dem Versicherten die dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben durch eine schrittweise Heranführung an die volle Arbeitsbelastung ermöglicht werden soll. Ebenso gilt die befristete Eingliederung eines arbeitsunfähigen Versicherten in eine Werkstatt für behinderte Menschen nicht als Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit. Arbeitsunfähigkeit kann auch während einer Belastungserprobung und einer Arbeitstherapie bestehen.
(3) Arbeitslose sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben. Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging."

Die häufig verwandte Formulierung "Krankschreibung" ist falsch und irreführend. Krankheit allein ist nicht gleichbedeutend mit Arbeitsunfähigkeit. Nicht die Diagnose, sondern die Krankheitsfolgen beeinflussen maßgeblich die AU und ihre Dauer. Ob Krankheit die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, hängt wesentlich ab von

• der Art und Schwere der Erkrankung,
• dem physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen und
• der Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen tatsächlichen Anforderungen am konkreten Arbeitsplatz.

Die Diagnose der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes, die tatsächlichen Leistungseinschränkungen sowie die Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes müssen zusammen betrachtet werden.

Nach der Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004) identifiziert, prüft und bereitet die Krankenkasse die Fälle von Arbeitsunfähigkeit auf, die dem MDK zur sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) vorgelegt werden.

Ziel ist beispielsweise eine wirksame Prävention zur Vermeidung von wiederkehrender AU oder Langzeitarbeitsunfähigkeit, denn mit zunehmender Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Ausgeschlossensein vom Erwerbsleben - treten soziale und psychosoziale Probleme in den Vordergrund.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) ist die MDK-Gutachterin/der MDK-Gutachter in aller Regel die erste sozialmedizinisch tätige Person, die sich mit der Arbeitsunfähigkeit der/des Versicherten befasst. Identifiziert sie/er Patienten mit Rehabilitationsbedarf, kann sie/er richtungsweisende Impulse geben, wie im vorliegenden AU-Fall weiter verfahren werden kann. Sie/er kennt die Leistungsvoraussetzungen aller Rehabilitationsträger und kann so Empfehlungen aussprechen, welche Rehabilitationsform und welcher Kostenträger in Frage kommt.

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Entscheidend sind die eingetretenen Beeinträchtigungen

Arbeitsunfähigkeit hat immer eine berufliche, eine soziale und eine medizinische Komponente. Betrachtet werden nicht nur die Diagnosen, sondern vor allem, wie die vorliegende Krankheit die bisherige Tätigkeit beeinträchtigt.

Ein Beispiel: Die Diagnose Zustand nach Herzinfarkt begründet für sich allein grundsätzlich keine AU, denn es kann sich um einen Zustand ohne jegliche funktionelle Defizite handeln. Bestehen jedoch als Herzinfarktfolge schwere Rhythmusstörungen mit Schwindelattacken, die der Funktionsdiagnose „körperliche Minderbelastbarkeit bei gestörter Herzfunktion nach einem Herzinfarkt“ entspricht, kann AU selbst für leichte Tätigkeiten resultieren.

 

Sozialmedizinische Fallberatung (SFB)

Die von der Krankenkasse vorgelegten AU-Fälle werden vom MDK in der SFB nach drei sozialmedizinisch relevanten Fragen differenziert:

•         Verdacht auf  Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit mit möglichem Rehabilitationsbedarf, 

•         Zweifel an der AU und

•         Verdacht auf psychosoziale Langzeitfälle.

Die Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe zieht der MDK frühzeitig in Erwägung. Je länger die Arbeitsunfähigkeit andauert, desto geringer ist die Aussicht auf eine erfolgreiche berufliche Reintegration, da häufig bei der/dem Betroffenen zunehmend soziale und psychosoziale Probleme hinzutreten können.

 

Informationsbeschaffung durch die Krankenkasse und den MDK

Gemäß § 276 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, auf Anforderung des MDK die erforderlichen Befundberichte zu liefern. Nach den AU-Richtlinien übermittelt die Ärztin/der Arzt der Krankenkasse in der Regel innerhalb von drei Werktagen die erforderlichen Auskünfte. Welche Informationen der MDK zur Erledigung seiner Aufgabe braucht, bestimmt die Gutachterin/der Gutachter.

Ein Versichertengespräch durch die Krankenkasse liefert erfahrungsgemäß bereits wichtige Informationen. Schriftliche Arztanfragen nach Absprache mit dem MDK sind üblicherweise nicht vor dem 21. AU-Tag vorgesehen.

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Kernaufgaben einer Begutachtung beim MDK

Ergibt sich aus der SFB ein weitergehender sozialmedizinischer Beratungsbedarf für die Krankenkasse, erfolgt in der Regel eine Begutachtung durch den MDK. Ist diese nicht per Aktenlage möglich, wird die/der Versicherte zu einer persönlichen Begutachtung zum MDK eingeladen. Kern jeder AU-Begutachtung ist die Beurteilung der Leistungsfähigkeit in Bezug auf das tatsächliche Anforderungsprofil der konkreten Tätigkeit. Nicht in jedem Fall muss deshalb das gesamte Leistungsvermögen erfasst werden. 

 

Erstellen eines Leistungsbildes

Unter einem Leistungsbild wird die Zusammenfassung der positiven und negativen Leistungsmerkmale für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit verstanden. Von der Gutachterin/dem Gutachter werden die wesentlichen Merkmale genannt.

Die vorhandenen Fähigkeiten sind besonders hervorzuheben, weil diese für die weitere berufliche Rehabilitation/Teilhabe von entscheidender Bedeutung sind. Defizite und Schwächen sind medizinisch präzise zu begründen.

Empfehlung von Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit:

•         Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen

In Fällen, in denen die vertragsärztlichen Möglichkeiten nicht mehr ausreichen, ist eine wesentliche Aufgabe des MDK, notwendige Rehabilitationsleistungen zur Besserung oder Kompensierung der Beeinträchtigungen zu prüfen.  

•         Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Diese auch als berufliche Rehabilitation bezeichneten Maßnahmen sollen eine Versicherte/einen Versicherten befähigen, trotz bestehender Leistungseinschränkung eine Erwerbstätigkeit auszuüben. Das kann die Versorgung mit einem geeigneten Hilfsmittel, eine Anpassung am PKW oder eine berufliche Qualifikation sein. Die Krankenversicherung ist für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zuständig. Als zuständige Träger kommen meistens die gesetzliche Rentenversicherung, die Bundesagentur für Arbeit und die gesetzliche Unfallversicherung in Betracht.

•         Stufenweise Wiedereingliederung

Bei wochen- oder monatelanger AU kann eine Rückkehr an den Arbeitsplatz auch bei weiterhin notwendiger Behandlung sowohl betrieblich als auch aus therapeutischen Gründen angezeigt sein. Über den Weg der stufenweisen Wiedereingliederung wird die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer individuell, d. h. je nach Krankheit und bisheriger AU-Dauer, schonend an die Belastungen seines Arbeitsplatzes herangeführt. Die AU besteht während des gesamten Zeitraumes der stufenweisen Wiedereingliederung fort.

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Zusammenarbeit zwischen Vertragsärztin/Vertragsarzt und MDK

Die Gutachterin/der Gutachter darf nicht in die ärztliche Behandlung direkt eingreifen, ihre/seine gutachterliche Stellungnahme kann aber die Behandlung der Ärztin/des Arztes und ihre/seine Diagnostik beeinflussen. Sie/er ist aber berechtigt, dazu Stellung zu nehmen, ob die ambulante oder stationäre Behandlung der Patientin/des Patienten ausreicht, die Reintegration an den Arbeitsplatz zeitnah zu erreichen. Die ärztliche Gutachterin/der ärztliche Gutachter trifft in ihrem/seinem Gutachten keine leistungsrechtlichen Entscheidungen, sondern gibt der Krankenkasse sozialmedizinische Empfehlungen. Die Krankenkasse kann von diesen ohne nähere Begründung abweichen.

Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK ist für die/den AU-bescheinigende/n Vertragsärztin/Vertragsarzt verbindlich. Stimmen Vertragsärztin/Vertragsarzt und MDK-Gutachterin/Gutachter nicht überein, so kann die/der behandelnde Ärztin/Arzt Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse ihrer/seiner Patientin bzw. ihres/seines Patienten beantragen. Die Vorgehensweise ist in den AU-Richtlinien, im Bundesmantelvertrag-Ärzte und im Arzt/Ersatzkassen-Vertrag festgelegt. Der Einspruch sollte schriftlich und medizinisch begründet eingereicht werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie erneut den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens durch eine andere Gutachterin/einen anderen Gutachter. Fehlt dem Einspruch eine medizinische Begründung, entscheidet der MDK über die Art der Bearbeitung.

 

Verordnung von Heilmitteln

Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung sind laut Richtlinien des Bundesausschusses persönlich zu erbringende Leistungen.

Unterschieden werden die einzelnen Maßnahmen

• der physikalischen Therapie wie beispielsweise Krankengymnastik, Massagen, manuelle Lymphdrainage,
• der podologischen Therapie,
• der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie,
• der Ergotherapie, sowohl als motorisch-funktionelle als auch als sensorisch-perzeptive Behandlung, als Hirnleistungstraining bzw. psychisch-funktionelle Behandlung.

Heilmittel können zu Lasten der GKV nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beheben,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken bzw.
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Vertragsärztinnen/Vertragsärzte verordnen Heilmittel nach den zum 1. Juli 2004 beschlossenen Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Zu den Heilmittelrichtlinien gehört der Heilmittelkatalog. Dieser legt fest, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welcher Indikation von der Vertragsärztin/dem Vertragsarzt verordnet werden können. Bis zu einer definierten Gesamtmenge können Heilmittel ohne Genehmigung der Kasse verordnet werden (Verordnung im Regelfall). Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls sind der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese nicht ganz oder teilweise auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet hat.

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Was prüft der MDK?

Die Krankenkasse kann den MDK mit der medizinischen Prüfung einer Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls beauftragen.

Die MDK-Gutachterin/der MDK-Gutachter bewertet dabei,

• ob der Behandlungserfolg durch die verordneten Heilmittel zu erreichen ist,
• ob die Verordnungsmenge (also die verordneten Heilmittel-Einheiten) adäquat ist und
• ob für einen Behandlungserfolg andere Maßnahmen besser geeignet sind.

Im Einzelfall kann der MDK eventuell zusätzlich erforderliche Maßnahmen wie medizinische Vorsorgeleistungen oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation empfehlen. Bei behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern regt der MDK ggf. auch Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung bzw. heilpädagogische Leistungen an.

Seine Feststellungen teilt der MDK der Krankenkasse in Form einer sozialmedizinischen Empfehlung mit. Die Gutachterin/der Gutachter informiert die Krankenkasse auch, wenn ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist, beispielsweise bei Verordnung von Heilmitteln wegen eines Arbeitsunfalls, eines Kriegs- oder Versorgungsleidens oder einer Berufskrankheit. Die MDK-Gutachterinnen/Gutachter bearbeiten die an sie gerichteten Fragen der Kassen unter Berücksichtigung der „Begutachtungsanleitung Heilmittel“ der MDK-Gemeinschaft. Diese regelt die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und fördert eine einheitliche Begutachtung im Bundesgebiet.

 

Was muss bei der Verordnung von Heilmitteln beachtet werden?

Verordnende Ärztin/verordnender Arzt wie auch MDK-Gutachterin/Gutachter müssen den festgestellten Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieprognose und das Therapieziel der Heilmitteltherapie berücksichtigen.

Ein Therapiebedarf besteht, wenn bei der Patientin/dem Patienten als Folge einer Krankheit Funktionsstörungen/Schädigungen vorliegen, die gezielt einer Behandlung mit Heilmitteln bedürfen.

Dabei muss die/der Versicherte therapiefähig sein. Dies betrifft insbesondere die körperliche, geistige und seelische Verfassung der Patientin/des Patienten. Vor allem bei einer längerfristigen Behandlung außerhalb des Regelfalls muss die Patientin/der Patient ausreichend motiviert und belastbar sein.

Die Therapieprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit eines festgelegten Therapieziels. Durch eine geeignete Heilmittelanwendung – auch in Kombination mit weiteren ärztlichen Leistungen – sollte in einem bestimmten Zeitraum eine positive Beeinflussung der Funktionsstörungen zu erwarten sein. Dabei sind auch die persönlichen Ressourcen der/des Versicherten (Therapiepotenzial) zu beachten und zu fördern.

Das Therapieziel besteht darin, den ursprünglichen Gesundheitszustand zu erreichen oder die verbleibenden Reststörungen soweit wie möglich zu reduzieren. Alltagsrelevante Störungen sind möglichst frühzeitig zu therapieren, damit die/der Versicherte wieder ihrer/seiner bisherigen Tätigkeit nachgehen kann und den Alltagsbelastungen gewachsen ist. Ein realistisches Therapieziel muss sich daher an den Alltagsanforderungen der/des Betroffenen orientieren.

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Welche Informationen benötigt der MDK für die Beratung der Krankenkassen

Die Krankenkassen prüfen zunächst formal, ob die genehmigungspflichtigen Heilmittelverordnungen (Verordnungen außerhalb des Regelfalles) vollständig und mit der geforderten Begründung ausgestellt wurden. Für die Verordnung von Heilmitteln verwenden Vertragsärzte bestimmte Formulare: Das Muster 13 für physikalische Therapie und für die podologische Therapie, das Muster 14 für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und das Muster 18 für Ergotherapie.

Für die sozialmedizinische Beurteilung durch den MDK stellen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Gesetzlichen Krankenkassen die in diesem Zusammenhang erforderlichen Versichertendaten aus den letzten drei Jahren zusammen. Dies sind insbesondere:

 GdB / MdE / Berufskrankheit / Arbeitsunfälle / Versorgungsleiden / Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nach § 62 SGB V

• frühere Heilmitteltherapien
• Arbeitsunfähigkeiten
• Vorerkrankungen
• Hilfsmittelversorgungen
• Krankenhausbehandlungen
• Behandlungen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
• Frühförderungen / Heilpädagogik nach SGB IX und
• Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Soziale Pflegeversicherung)

 

Sozialmedizinische Fallberatung zwischen Krankenkasse und MDK (SFB)

In der SFB werden je nach Fragestellung weitere Informationen erforderlich: zum Beispiel Befunde von Fachärztinnen und -ärzten, Krankenhäusern, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, sozialpädiatrischen Zentren oder Frühfördereinrichtungen.

Die Krankenkasse kann auch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt befragen

• zur Therapie-/Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose,
• zu diagnostischen Ergebnissen, insbesondere zur Eingangs- und Zwischendiagnostik,
• zur Mitteilung des Heilmittelerbringers über den Therapieverlauf (z. B. bei Logopädie) und
• zum ärztlichen Behandlungsplan.

 

Wann erfolgt eine Begutachtung beim MDK?

Eine Begutachtung kann insbesondere dann erforderlich werden, wenn sich aus der sozialmedizinischen Fallberatung ergibt, dass

• die vorgelegte Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls sozialmedizinisch nicht nachvollziehbar ist,
• für die Fortsetzung der Therapie entweder Anzahl und Frequenz der eingesetzten Heilmittel änderungsbedürftig erscheinen oder ein anderes Heilmittel zu empfehlen ist oder
• insgesamt eine Änderung des Therapiekonzeptes durch die Vertragsärztin/den Vertragsarzt medizinisch sinnvoll erscheint.

Ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage ist möglich, wenn aussagefähige medizinische Informationen vorliegen. Dann kann die Gutachterin/der Gutachter Aspekte der medizinischen, psychologischen, sozialen und beruflichen Problematik sowie Begleitaspekte mit einbeziehen. Hierzu kann sie/er die verordnende Ärztin/den verordnenden Arzt, den Heilmittelerbringer und/oder die/den Versicherten auch telefonisch befragen.

Die Begutachtung mit  körperlicher Untersuchung stellt einen Ausnahmefall bei der Begutachtung von Heilmittelverordnungen dar und wird von den MDK-Gutachterinnen/Gutachtern nur gewählt, wenn eine eigene Befunderhebung erforderlich ist. Dies ist zum Beispiel bei komplexen Erkrankungen bei Kindern der Fall, bei denen gleichzeitig auch eine Versorgung mit Hilfsmitteln ansteht.